微创诊治冠心病 冠心病治愈案例

以最小的损伤为代价，获得最大的治疗效果，是每个医生不懈的追求。如今，心血管疾病的进展体现了这一趋势。1977年9月，Andreasgruntzig应用9F导管经股动脉进行了第一次经皮冠状动脉成形术。在接下来的几十年里，冠心病的介入诊断和治疗迅速取代了心脏手术，成为冠心病治疗中最有效、最常用的措施。随着材料科学和技术的发展，新的、更薄、更大的导管被制造出来，直径的选择开始转向更小、更方便、更微创的前臂动脉。在这方面，河北医科大学心脏病介入中心（河北医科大学第二医院）主任、博士生导师傅向华教授带领他的心脏介入治疗小组进行了探索。由于股动脉粗大，易穿刺，桡动脉介入诊治冠心病已成为选择性冠状动脉造影的传统入径。但由于其相对较深，尤其是肥胖患者，术后血管压迫困难，容易出血和血管并发症，如假性动脉瘤、动静脉瘘、远端血栓栓塞等，特别是在应用新型强抗凝抗血小板制剂时，止血难度增加，术后卧床时间长。桡动脉位置浅，易止血。桡动脉入径少于股动脉入径局部出血和血管并发症。即使血管栓塞，也不会引起肢体缺血。解剖学与静脉和神经不相邻，术后住院时间短，尤其是肝素抗凝治疗。应强调的是，在充分掌握经桡动脉PCI技术的前提下，应逐步开展经桡动脉冠脉介入治疗，操作技术是成功的关键。经验是血管穿刺力争一次性成功，局部麻醉充足，导管放置前给予适量的硝酸甘油、利多卡因或硫氮卓酮解痉药。超滑导丝和4F造影导管冠状动脉造影可基本避免造影过程中的血管痉挛。指导管外径与桡动脉内径的比值＜1.0，这样可以减少导管对血管壁的刺激，否则往往会引起血管痉挛。大多数亚裔男性和女性的桡动脉内径超过2.0mm，因此造影时使用4F导管(外径1.3mm)，治疗PCI时，选择6F(2.00mm)具有良好外径支撑力的新型指导管，有利于减少痉挛。但需要指出的是，患有长期严重高血压和主动脉迂曲扩张的患者不应进行桡动脉介入，因此主动脉和心影形态应在进入径血管穿刺前进行透视观察。为了减轻患者的痛苦和并发症，傅向华教授首先是中国唯一一种使用最细口径4F动脉鞘/造影管(内径0.97mm)进行微创经桡/尺动脉冠状动脉造影的方法。该方法已应用于1000多例冠状动脉造影。与6F导管相比，4F导管具有以下优点：首先，由于4F导管外径小（1.33mm），几乎所有双手血液供应患者都使用4F造影导管进行桡动脉冠状动脉造影，由于管径小，血管摩擦少，基本不会出现桡动脉痉挛，特别适合冠状动脉造影和PCI连续操作患者。其次，对于右冠或左主干狭窄患者来说，压力衰减很少。此外，其软导管对冠状动脉和心室刺激较小，造影导管嵌顿压力不易下降，导致冠状动脉危险，大大提高了造影的安全性。第三，对于高血压主动脉、锁骨下动脉迂曲、扭转、角6F造影导管难以通过的人，4F造影导管通常具有良好的可塑性和成功。第四，应用4F导管穿刺点压迫止血，方便并发症少。如果没有冠状动脉严重疾病，患者可以在同一天出院，患者很容易接受，特别是增加患者的随访率。第五，4F导管对桡动脉损伤小，压迫时只需短时间、轻压，无迷走神经反射性心脏血管不良反应发生。第六，有时4F左冠导管可以一管两用完成左右冠脉造影。对于临床上考虑冠状动脉狭窄或多种高危冠状动脉病变的患者，4F造影导管的应用可以减少造影过程中导管嵌顿冠状动脉压力下降的冠状动脉造影危象，对于容易患桡动脉痉挛的老年妇女来说，这是一个更好的造影导管选择。由于手腕动脉解剖学中也有尺/桡动脉优势血管分布，桡动脉及其分支行走变异、迂曲、发育良好，中年后桡动脉硬化，使得桡动脉难以进入PCI血管。另一些患者由于近期桡动脉冠状动脉造影导致局部皮下硬结，导致穿刺困难和血管痉挛，不适合通过桡动脉PCI。这些原因大约是10％～30％患者很难通过桡动脉PCI。此外，由于近年来心脏外科将桡动脉作为动脉搭桥血管，这些患者也将受到桡动脉冠状动脉造影的限制。因此，傅向华教授根据右桡动脉和尺动脉血管Dopper超声检测和Allen改进＇S试验结果表明，在确认桡/尺动脉血供正常但通过桡动脉PCI困难的冠心病患者中，创造性地改变了经尺动脉通过皮冠状动脉的介入治疗，扩大了经前臂动脉冠心病的介入治疗技术。虽然尺动脉深于桡动脉，但通过严格的技术操作训练、适当的病例选择和适当的设备使用，尺动脉穿刺的成功率仍然很高。通过尺动脉进入冠状动脉介入治疗，其尺动脉穿刺成功率为100％，明显高于日本学者Terashima.M等报告9例经尺动脉造影7例成功结果。研究表明，内径＞2.75mm尺动脉作为上肢PCI血管入径，PCI成功率高。建议桡动脉畸形、血管异常行走、搏动弱、穿刺困难、近期桡动脉介入穿刺血管周围结节的患者，可与尺动脉搏动进行比较，向Alllen行反＇s测试和血管超声检查确认尺动脉血管状态，并确认尺动脉血管直径≥2.75mm反向Allenn＇如果s试验时间短于桡侧，则可考虑尺动脉途径。对于将桡动脉作为手术搭桥备用动脉血管的人来说，用尺动脉行CAG或PCI治疗可能是前臂血管介入的合适选择。孙家安